Inledning
I flera år har det pågått en kris i vården i Skåne. Det har skurits ner med hundratals miljoner på sjukhusen. Över tio personer har dött som direkt följd av platsbrister och stress vilket skapat undermålig vård. Patienterna lider och personalen går på knäna. Det har skrivits otaliga artiklar i ämnet, hållits demonstrationer och manifestationer, die-ins och direkta aktioner. Idag flyr arbetarna vården men organiserar även motstånd genom kollektiva uppsägningar. Det är denna sista kampform som framgångsrikt utmanat inte bara nedskärningspolitiken utan även den roll som sjuksköterskor blir tilldelade i kapitalismen som kvinnor och lönearbetare. Den här artikeln är skriven som en analys av dessa kamper inför de nationella vårdprotesterna den 4:e september som även vi deltar i. Det finns två delar av den, en historisk översikt och sedan en diskussion om management, exploatering och motstånd. Vissa av oss har tidigare varit aktiva i vårdkampen och som ett led i det även studerat en hel del forskning om vården. Vi har plockat upp fragment här och där genom diskussioner, att läsa facklitteratur, rapporter och andra sätt. Det vi märkt är att situationen kan vara mycket annorlunda från avdelning från avdelning och sjukhus för sjukhus så vi är väldigt glada för kommenterar och diskussioner om egna erfarenheter och åsikter så vi tillsammans kan göra motstånd bättre och skapa en bättre situation både i vården och i samhället i stort.
Historik
Vårdkrisen i Skåne består av två huvudsakliga fenomen. Det första fenomenet är relaterat till en budgetkris som tidigare orsakat anställningsstopp och nedskärningar vilket haft som direkt följd att människor har dött. Den andra delen är en djupare kris som handlar om hela arbetets organisering.
Så var ska man egentligen säga att krisen börjar? Är det 2013 när de största nedskärningarna och demonstrationerna äger rum? Är det vid sammanslagningen av universitetssjukhuset i Lund och sjukhuset i Malmö till en administrativ enhet, SUS? Krisens bakgrund kan lika gärna sökas ännu längre tillbaka: till besparingarna på 90-talet, eller i förändringarna i välfärden gentemot en mer företagslik styrning under 80-talet. Så fort vi börjar leta efter en orsak till krisen kastas vi längre tillbaka i tiden. Vi tvingas söka efter orsakerna i arbetets organisation och i kapitalismen själv. För att förstå situationen måste vi därför se över hela vårdens historia.
Vården som vi känner den idag har vuxit fram i ett komplicerat
samspel av mänskliga relationer. Många vårdaktivister menar att den moderna sjukvården börjar med Florence Nightingale från 1800-talet. Innan dess har vårdarbetare i hög grad varit knutna till kyrkan och rekryterades inte sällan ur trasproletariatet: prostituerade och de mycket fattiga inackorderades av kyrkan och fick arbeta för mat och uppehälle i kyrkans sjukvård. Florence Nightingale är en del av en förändring där sjuksköterskan blir ett eget yrke som en del i den moderna sjukvården. Nightingales arv är fortfarande viktigt hos vårdarbetare: alltså att vårdarbete är ett kall så därför krävs inte en bättre lön eller en drägligare arbetsmiljö.
Management
Management, alltså den konkreta ledningen och organiserandet av arbetet, är centralt för att förstå sjukhusets komplexa politiska och sociala relationer. I folkhemmets Sverige organiseras sjukhusen enligt fordistiska principer. Detta kallas för fordism efter Henry Fords bilfabriker och de system som infördes där och som dominerade management-tänkande från 1930 till ca 1980. Det innebär i korthet löpande band-principer, lönehöjningar för att motverka missnöje och ökande tempo i produktionen. Just begreppet ’produktion’ (som fortfarande används inom vården) säger en hel del om synen på arbete och patienter. Patienten är här inget subjekt: patienten är bara ett objekt. Denna syn på patienter och sjukvård har förändrats överlag men begreppet hänger kvar och pekar mot en problematik som finns inneboende i vårdarbete: tendensen att se patienterna som saker och inte personer. Vi har noterat att detta gäller i mindre grad i sjukhusen än det gör inom äldreboenden och inom psykvården.
Den fordistiska organisationen av sjukvården innebar centraliserad planering av antal sängplatser, sjukhusarbetare, tvätt, mm. Dock är sjukhus inga fabriker som producerar i en viss takt: vid vissa tidpunkter är fler sjuka och i andra är det färre. Detta system innebar alltså långa köer, flaskhalsar i organisationen samt avhumanisering av både patienter och arbetare i det stora byråkratiska maskineriet. Detta innebär i korthet att avvikare såsom homosexuella, ’hysteriska’ kvinnor (alltså de som inte passar in i femininiteten), romer eller de mentalt sjuka disciplinerades tills de passade in eller passiverats. Tekniker för detta ändamål var exempelvis långbad där patienten hölls bunden i ett bad i upp till tolv timmar om dagen, elchocker, inspärrning och droger. I Lund är denna historia väldigt konkret iom. mentalsjukhusområdet St. Lars som är ett av Sveriges största och kändaste mentalsjukhus. Sjukhusen gjorde både avvikarna maktlösa och gjorde arbetarna till kuggar i ett stort maskineri. Det är alltså viktigt att komma ihåg att vården alltid har innehållit ett element av tvång vilket även fortfarande är fallet, det är t.ex. mycket nyligen som tvångssteriliseringarna av transpersoner avskaffades.
Omorganiseringen av vården från 90-talet har inneburit ’akademisering’ av vården. Detta innebär att akademiskt förvärvad teknisk kunskap om medicin värderas högre både ekonomiskt och statusmässigt än annat arbete. Denna förändring inleds i och med att sjuksköterskeutbildningen blir en akademisk utbildning 1977. Detta är en utveckling som är framhejad av Vårdförbundet som har utvecklat en strategisk linjeförändring i sitt fack från kollektiva krav till individuell lönesättning baserad på ”kompetens.” Det har dock inte infunnit sig några löneökningar, istället har det blivit en del av Vårdförbundets utveckling till ett tandlöst och svagt fackförbund.
New Public Management
Om NPM är ett övergripande sätt att styra så finns det en mängd specifika managementkoncept som kommer och går. I Lund har de senaste åren varit ”Lean Production” som varit det viktigaste sådant. Lean är ett koncept som kommer från framförallt lagerarbete. De ’leana’ principer som införts är ”team-baserat” arbete och en intern kontroll av arbetstakten: om takten är för låg så tillförs det fler patienter till avdelningen för att upprätthålla en viss stressnivå hos arbetarna.
På sjukhuset så har Lean Production framförallt tagit sig uttryck i arbete i teams med just färgskalan av stress och ett försök till arbete med en patient ”i centrum.” Detta är en komplex process. Dels så är det viktigt att förstå att Lean Production mest är ett managementslagord. I praktiken har det oftast bara inneburit införandet av metoder som att ha en anslagstavla med post-it lappar i arbetsrummet, där varje lapp då följer en enskild patients utveckling. Denna anslagstavla ska personalen sedan stirra på under varje morgonmöte trots att de redan pratar med varandra. Redan idag så är Lean Production på väg ut som modeord och istället så hyllar cheferna begreppet ”vårdflöden” istället. Vårdflöden går alltså ut på att snabbt transportera patienter från ”flaskhalsar” såsom akuten in i rätt vård. Det är tätt sammanvävt med Region Skånes besatthet av korta vårdtider (vilket har varit ett stort problem sedan fordismen): dock går denna prioritering ut över det faktiska vårdarbetet. Dessa trender ser arbetarna oftast igenom.
Teamen verkar vara komplicerade i relation till hierarkier inom olika yrkesgrupper där vissa team saknar hierarkier och andra har sådana. Jämfört med fordistisk organisation där chefer rekryterades ur läkarkåren och från arbetsledning i andra offentliga organisationer så har också karriärsvägarna för sjuksköterskor (men inte för undersköterskor) öppnats upp på mellannivåer. Karriärsvägar är, som framhållits i studier från andra arbetsplatser, en viktig grund till att skapa en nöjd arbetsstyrka. Detta är dock ofta en buffert för missnöje på golvet så att högre chefer inte måste konfrontera problem direkt utan det sköts av någon som också har en klar relation till den direkta ”produktionen.”
Andra koncept och idéer som tagits in är exempelvis ”Situation, Bakgrund, Aktuell bedömning, Rekommendation” (SBAR) och ”Crew Resource Management” (CRM) vilka diskuteras i vardhandboken.se och som används inom vården. SBAR kommer ur den amerikanska marinen och CRM kommer från amerikanska civila piloter. Sjukvården har alltså inte utvecklat en egen managementfilosofi utan hämtar alltid från helt andra branscher. Detta skapar konflikter med vårdarbetarnas vilja till att vårda då dessa koncept helt enkelt inte alltid passar in i vårdarbetets karaktär. Även om det då finns en slags mer decentraliserad och holistisk vård på managementnivån så har det införts en mycket högre grad av mätning, kontroll och uppstyckning av arbetet på en annan nivå.
Teknologisk utveckling
En viktig aspekt av vården som skiljer den åt från många andra företag är att medicinska framsteg inte enkelt sparar in resurser så som teknologisk utveckling i andra branscher gör. I jämförelse med robotiseringen av industrin som gjort miljoner över hela västvärlden överflödiga så påverkar inte forskningsframsteg vårdarbete på samma sätt. Tvärtom kan det ibland kräva mer snarare än mindre personal. Idag är de flesta patienter sjukare både längre och mer än tidigare på grund av att lättare åkommor botas snabbare.
På grund av akademiseringen och med kraven på teknisk kompetens så delas arbetet upp mellan det tekniska och allt det andra. Undersköterskornas arbete blir då att lyfta, flytta, hämta kaffe och dylikt. Detta arbete värderas lägre av arbetsköparna. Samtidigt värderas det högt av både arbetare och patienter: det är att sitta ner och byta ett par ord med en oroad patient som ses som en av de viktigaste delarna av vården för patienterna (vilket även är dokumenterat viktigt för läkningsprocessen). Att premiera teknisk kompetens på detta sätt innebär att chefer och politiker blundar för själva omsorgen i omsorgsarbetet. Faktiskt har antalet undersköterskor drastiskt minskat i alla regioner i Sverige (Skåne har minskat minst med bara 5%) sedan 90-talet just för att kommuner och landsting anser att det riktiga arbetet är administrerandet av mediciner, då är det rimliga att spara in på denna arbetargrupp.
Slutligen bör det uppenbara sägas. Arbetet på sjukhuset är fortfarande starkt könat. Över 90% av alla sjuksköterskor och undersköterskor är kvinnor. Det håller sakta på att förändras men i mycket lägre grad än exempelvis förskolan. Vissa delar av vården är mindre starkt kvinnligt dominerade såsom i psykvården eller hos ambulanssjuksköterskorna. Dessa delar innehåller oftare element av våld eller spänning som är traditionellt maskulint kodade.